Ruptura prematura das membranas

DEFINIÇÃO

A ruptura prematura de membranas (RUPREMA) se refere à ruptura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do início do trabalho de parto. Podendo ocorrer em gestações a termo (≥ 37 semanas de gestação) ou pré-termo (< 37 semanas de gestação), a última é nomeada como ruptura prematura pré-termo de membranas (RPPM). A rotura das membranas amnióticas antes da 20ª semana de gestação caracteriza o quadro de abortamento inevitável.

Complicações

• Se a ruptura das membranas for prematura, o parto provavelmente também o será (parto pré-termoou parto prematuro). Para além do parto pré-termo, a rutura precoce das membranas poderá ter outras consequências como:

Complicações materno-fetais

• Maior risco de infeção uterina ou fetal (independentemente da idade da gravidez) apesar de a ruptura das membranas não afetar a eficácia do rolhão mucosocaso este não seja expulso;

• O bebé pode não ter dado a volta (posição cefálica) e não estar na posição ideal para nascer por via vaginal (ver Quando é que o bebé dá a volta);
• Corioamniotite;
• Risco aumentado de descolamento prematuro da placenta.

• Complicações fetais

Septicemia do recém-nascido;

Deformações fetais;

• Hipoplasia pulmonar (subdesenvolvimento de todos os elementos estruturais do pulmão – veias, parênquima, brônquios);
• Hipóxia fetal (ou sofrimento fetalcausado por falta de oxigénio no útero);
• Doença da membrana hialina (ou síndrome de angústia respiratória).

FATORES DE RISCO

• Infecção ou inflamação coriodecidual
• Baixo nível socioeconômico
• Tabagismo
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Vaginose bacteriana
• Conização cervical prévia
• Parto prematuro ou RUPREMA prévios
• Trabalho de parto prematuro prévio na gestação atual
• Útero distendido (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia)
• Incompetência cervical
• Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentes, biópsia de vilo corial)
• Sangramento vaginal durante a gestação

Sintomas

• Corrimento aquoso abundante;
• Perda súbita de líquido pela vagina.
• Perante suspeita de fragilidade ou rutura de membranas, é feito um exame com espéculo para avaliar o grau de apagamento e dilataçãocervicais (sinais do início do trabalho de parto) e outras eventuais complicações como o prolapso do cordão umbilical.
• É realizada a análise das características do corrimento, nomeadamente, da sua cor, consistência, odor e quantidade

Tratamento da RPM

• Se a gestação tiver 34 semanas ou mais, o início artificial do trabalho de parto (indução) costuma ser feito.
• Se a gestação tiver menos de 34 semanas, geralmente repouso, monitoramento de perto que costuma ser feito no hospital, antibióticos e, algumas vezes, corticosteroides
• Se a gestação tiver menos de 32 semanas, sulfato de magnésio costuma ser administrado para prevenir o sangramento cerebral e problemas no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido
• médico precisa comparar o risco de infecção no útero e no feto quando o parto é adiado em relação aos problemas que podem ocorrer se o recém‑nascido for prematuro. Em geral, um médico ou parteira certificada faz o seguinte:
• Se a gestação tiver 34 semanas ou mais, o trabalho de parto é iniciado artificialmente (induzido) porque se presume que o feto esteja maduro o suficiente.
• Se a gestação tiver menos de 34 semanas, a mulher será monitorada com atenção quanto à presença de sinais de infecção ou trabalho de parto no hospital.
• Às vezes, o médico analisa uma amostra de líquido amniótico para determinar o grau de maturidade dos pulmões do feto. A amostra pode ser coletada da vagina ou por amniocentese. Na amniocentese, o médico insere uma agulha através da parede do abdômen até chegar ao líquido amniótico e coleta uma amostra das membranas ao redor do feto
• Se o sofrimento fetal for grave ou o útero estiver infectado, o trabalho de parto costuma ser induzido para causar o nascimento do bebê independentemente da duração da gestação.

Diagnóstico

O diagnóstico é basicamente clínico. Anamnese: perda líquida pelos genitais, em grande quantidade ("molha roupas"), súbita e habitualmente indolor.

Exame da vagina e do colo do útero com um espéculo

Usando um espéculo para afastar as paredes da vagina, o médico ou parteira examina a vagina e o colo do útero (a parte inferior do útero) para confirmar que as membranas se romperam e estimar quanto o colo do útero se abriu (dilatou).

Caso o médico veja líquido amniótico vazando da vagina, ele presume que houve rompimento das membranas.

Se a ruptura das membranas pré-parto for diagnosticada e o feto conseguir sobreviver fora do útero, a mulher é geralmente internada no hospital para que o estado do feto possa ser determinado.

TRATAMENTO/CONDUTA

• Toda mulher com diagnóstico de RPM e sua família devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas à idade gestacional e sobre a eficácia limitada do tratamento.

 A conduta em relação à RPM dependerá da idade gestacional em que a mesma ocorrer.

 Entre 22 e 24 semanas:

 Individualização da conduta Nesta faixa de idade gestacional o prognóstico perinatal é bastante ruim além dos riscos maternos associados tais como corioamnionite, sepsis e até óbito. Diante disso pode-se oferecer à mulher e sua família a opção de interrupção da gestação. Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato deverá ser registrado no prontuário, realizar internação no momento do diagnóstico, com hiperhidratação por 48-72 horas e reavaliação do ILA. A partir de então rediscutir periodicamente e o acompanhamento poderá ser realizado a nível ambulatorial, se não houver evidências de infecção ou sangramento vaginal, conforme a seguir:

• Avaliação de sinais de infecção e de começo do trabalho de parto: a Febre o Hemograma duas vezes por semana o Presença de contrações uterinas
• Avaliação do estado fetal o Biometria fetal a cada 15 dias o Percepção de movimentos fetais pela mãe o Ausculta de batimentos cardio-fetais duas vezes por semana
• Repouso estrito no leito
• Evitar coito vaginal
• Antibioticoterapia (ver abaixo)
• Sem tocólise · Sem corticoterapia
• A variável mais importante para a orientação sobre prognóstico fetal é o volume de líquido amniótico. O oligohidrâmnio acentuado persistente por 14 dias ou mais está fortemente associado à hipoplasia pulmonar letal e a complicações como descolamento prematuro de placenta e corioamnionite.
• Interrupção imediata da gestação se entrar em TP ou apresentar sinais de corioamnionite
• Se a gravidez se prolongar além de 24 semanas deverá ser manejada como a seguir.

Entre 24 e 33 semanas Além de 24 semanas de gestação, a conduta expectante parece trazer benefícios e deve ser discutida com a mulher e sua família. Ambos devem ser orientados sobre os benefícios esperados para o feto com o prolongamento da gestação, tais como diminuição da morbidade neonatal relacionada à prematuridade. A mulher deve ser internada e manejada conforme a seguir:

• Cuidados gerais:

Repouso no leito com permissão para uso do banheiro. o Curva térmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da paciente).

Observar presença de contrações uterinas.

Evitar toques vaginais, exceto diante da presença de contrações uterinas fortes ou quando se planeja a indução imediata do parto.

Realizar exame especular quando necessário para avaliar as condições cervicais e eliminação de líquido amniótico.

• Hemograma duas vezes por semana.
• Avaliação do estado fetal:

 Ausculta de batimentos cardio-fetais duas a três vezes ao dia. o Contagem de movimentos fetais pela mãe duas vezes ao dia (após almoço e jantar).

Cardiotocografia basal diária ou no mínimo duas vezes por semana.

Perfil biofísico fetal diário para pacientes com ILA < 5 cm e duas vezes por semana para pacientes com ILA > 5 cm.

• Hidratação oral (3 a 4 L/dia).
• Antibioticoterapia:

o Eritromicina 250 mg VO de 6 em 6 horas por 10 dias ou até o parto

• Corticoterapia:

Betametasona 12 mg IM de 24 em 24 h ou de 12 em 12 h (dose acelerada) X 2 doses OU o

Dexametasona 6 mg IM de 12 em 12 h X 4 doses o

• Indicações:

IG ≥ 24 e ≤ 34 semanas.

• Contra-indicações:

Evidências de infecção e/ou parto iminente.

• A tocólise curta pode ser considerada diante de trabalho de parto até o efeito máximo do corticóide.

Além de 34 semanas

Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional maior ou igual a 34 semanas independentemente da paridade e amadurecimento cervical:

• Interrupção imediata da gestação mediante a indução do trabalho de parto.
• Em relação ao método de indução, a escolha dependerá do estado de amadurecimento cervical. Se houver condições cervicais favoráveis utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorável utilizar método de amadurecimento cervical.

Critérios para interupção da gestação

• Gestação até 23 e além de 34 semanas.
• Trabalho de parto espontâneo.
• Sinais de comprometimento fetal.

Sinais de infecção: o hipertermia ≥ 37,80 C e pelo menos dois dos seguintes sinais: útero doloroso, odor vaginal desagradável, leucocitose > 15.000 células/ml, taquicardia materna > 100 bpm, taquicardia fetal > 160 bpm).

Via e condições de assistência ao parto

• Pacientes em trabalho de parto espontâneo, em apresentação de vértice, com dilatação cervical progressiva, a via vaginal é a mais apropriada, independente da idade gestacional.

Quando houver necessidade de interrupção da gestação em pacientes que não estão em trabalho de parto:

• Nas gestações ≥ 34 semanas em apresentação de vértice, a via vaginal é a mais apropriada e a indução do parto pode ser realizada, independente do estado cervical.
• Nas gestações < 34 semanas a via de parto dependerá do estado cervical. Naquelas com escore de Bishop ≥ 6, a indução do parto pode ser realizada com ocitocina. Naquelas com escore de Bishop < 6 pode-se avaliar a utilização de misoprostol para amadurecimento cervical desde que o processo de indução não seja muito prolongado (> 24 horas). Em situações onde a indução pode ser prolongada, considerar a realização de cesariana.
• Evitar toques vaginais frequentes em pacientes com RPM em trabalho de parto.
• Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recémnascidos de extremo baixo peso (< 1.000 g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta, não justificando o procedimento. Devem ser considerados também os riscos maternos, principalmente o alto risco de infecção puerperal.
• Não há nenhum benefício comprovado para o recém-nascido prematuro do uso rotineiro da cesariana, do fórceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras indicações (ex. evidências de comprometimento do bemestar fetal).
• Nas pacientes que não estiverem em uso de antibióticos no momento da interrupção, realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme já detalhado na seção de trabalho de parto prematuro.